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幸運続く！新幹線重大インシデント！＆事故
運輸安全委員会設立初の重大インシデント認定

新幹線初の重大インシデント、「のぞみ」台車枠に亀裂

2017/12/12(火) 23:46配信
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　１１日夕方、車両の異常で名古屋駅で運休となった新幹線「のぞみ」の台車枠に亀裂があったことが分かり、国の運輸安全委員会は、新幹線では初めて「重大インシデント」に認定しました。

　１１日、博多発・東京行きの「のぞみ３４号」が走行中に異臭や異常音がしたため、名古屋駅で床下を点検したところ油漏れが認められたということです。「のぞみ」は走行不能と判断され、名古屋駅で運休となりました。

　車両を保有するＪＲ西日本によりますと、１３号車の車両の車体と車軸をつなぐ台車枠に亀裂が見つかったということです。「のぞみ３４号」は、今も名古屋駅に停車したままになっています。

　国の運輸安全委員会は、亀裂が進み、台車枠が破損した場合、脱線の恐れもあるとして、新幹線では初めて「重大インシデント」に認定。鉄道事故調査官を派遣し、調査を始めました。（13日04:00）

最終更新:12/13(水) 12:07 TBS系（JNN）

JR西日本、12/11「のぞみ34号」一部区間運転取りやめについて説明

マイナビニュース：2017/12/13 11:26:43
https://news.mynavi.jp/article/20171213-556245/

　JR西日本は12月11日に発生した山陽・東海道新幹線「のぞみ34号」の一部区間運転取りやめに関して、同社サイトにて詳細を公表した。「のぞみ34号」はこの日、名古屋駅で走行不可能と判断され、前途運転取りやめとなった。

　通常ダイヤの「のぞみ34号」はN700系を使用し、博多駅13時33分発・東京駅18時33分着とされている(先頭車両は16号車、最後尾車両は1号車)。JR西日本の説明によれば、12月11日の「のぞみ34号」は小倉駅発車時にパーサーおよび客室乗務員から「焦げたような臭いがする」と申告があったという。車掌による車内点検に加え、岡山駅から車両保守担当要員が添乗して確認を行ったところ、13・14号車で「うなり音」を確認したが、走行に支障するような音ではなかったことから運転が継続された。

　その後、京都駅付近で車掌が異臭を認めたため、名古屋車両所社員が名古屋駅へ出動。車両床下の点検を実施したところ、歯車箱付近に油漏れを認め、走行不可能と判断されて「のぞみ34号」は前途運転取りやめとなった。なお、国の運輸安全委員会によれば、当日夜間に当該車両を名古屋車両所へ移動させようとしたところ、「13号車の第2台車に、台車枠の亀裂及び継手の変色が確認された」という。

　今回の一部区間運転取りやめについて、JR西日本は原因を「13号車にあるモーターの回転を車輪に伝達するための継手が変色しており、異臭(焦げたような臭い)の原因と考えられます。また、歯車箱への油付着および台車枠の亀裂を確認しております」とし、当面の対策に関して「当該台車と同条件の台車について、車両所にて異常の無いことを確認して、営業に使用しています」と説明。運輸安全委員会は「重大インシデント(事故が発生するおそれがあると認められる事態)」として調査を進めている。

12月11日に発生した「のぞみ34号」の一部区間の運転取り止めについて

http://www.westjr.co.jp/press/article/2017/12/page_11605.html（JR東海声明）
　2017年12月11日、「のぞみ34号」において一部区間の運転取り止めが発生しました。お客様には大変ご迷惑をおかけし、誠に申し訳ございませんでした。

詳細

1　発生日時：2017年12月11日（月曜日）　17時3分ごろ

2　発生区間：名古屋駅

3　列車：のぞみ34号、博多駅（13時33分）発、東京駅（18時33分）着

4　概況
　小倉駅発車時、7・8号車付近でパーサーおよび客室乗務員より「焦げたような臭いがする」との申告がありました。車掌による車内点検のほか、岡山駅より車両保守担当社員が添乗して確認したところ、13・14号車間で「うなり音」を確認しましたが、走行に支障するような音ではなかったため、運転を継続しました。その後、JR東海区間に入り、京都駅付近にて車掌が異臭を認めたため、名古屋車両所社員が名古屋駅に出動し、車両床下の点検を実施したところ、歯車箱付近に油漏れを認め、走行が不可能と判断し、のぞみ34号を前途運転取り止めとしました。なお、この列車は先頭部が16号車、最後部が1号車になります。

5　原因
　13号車にあるモーターの回転を車輪に伝達するための継手が変色しており、異臭（焦げたような臭い）の原因と考えられます。また、歯車箱への油付着および台車枠の亀裂を確認しております。

6　対策
　当面の対策として、ほかの車両については当該台車と同条件の台車について、車両所にて異常の無いことを確認して、営業に使用しています。

　新幹線のぞみが台車にひびが入っての異音・異臭を押して3時間も最高300km/hの高速走行を続けて運転打ち切りとなった（右枠報道引用→）。惨事紙一重の事態だった。
　後追い報道では、岡山から乗り込んだ検修掛は次駅停車点検を主張したが、指令が継続運転を指示、途中、新大阪での乗務員交代では異常情報は引き継がれず、名古屋まで走行となり、そこで油漏れ発見として運転打ち切りになった後、台車枠に大きな亀裂が発見されて故障回送不能となった。
　台車のひび割れ発生はそれほど珍しいことではなく、営団日比谷線中目黒事故直後の2000年頃は繰り返し報道されていた（※）もので、強度低下を来す前に発見して補修・交換すべきものだから、折損寸前までひび割れの進展を発見出来なかったことが重大で、ひび割れが突然生じたとは考えがたく、次第に広がったと思えるのに、なぜ、こんなに酷くなって異常が顕著になるまで発見できなかったか？という問題である。前日の点検はJR東海が担当していたという情報もあり、JR西もJR東海も台車のヒビを事前には発見出来なかった。

　新幹線としては鉄道事故調査委員会&運輸安全委員会発足後初の重大インシデント認定。対策は？機構の不具合時の運転続行判断は検修係を尊重して指令はそれに従うべきだろう。また異常の程度と箇所にもよるが、走行系の安全が確認出来ないのに走行を続けさせたことにもなって、事態の非常な軽視があったようだ。エアコンなど走行に関係の無い付属装置のトラブルの扱いと区別がされてないのだろうか？房総ポンコツ特急183系ではエアコンが効かない苦情に車掌が「言っても直して貰えないんです」などと言いながら車端の配電盤のふたを蹴飛ばすパフォーマンスで応えていたが、あれは故障ではなく盛夏の猛暑に超満員の冷房容量不足。 183系初期車の設計不適合である。
　また、主要構造のヒビの発見は目視検査だけでは無理で、工場でなら超音波探傷やX線探傷で行うが、運用現場ではハンマーで叩いてその打撃音からひび割れを発見するのが機関車時代の定法だった。乗務員が停車時にコンロッド、メインロッド、ピン、タイヤなど主要部をハンマーで叩いて音を聞いていたが、ひび割れができると異常音になることから損傷を探していた。よく云われる「割れ鐘のような音」とは、ヒビの入った鐘の正弦波系群ではない汚れた音質の鳴動音を指している。打撃音のそういう変化を損傷の兆候と捉え、今でもボルト・ナットの緩み点検には使われている。ハンマー一本で大変簡易ではあるが、異常の判断に熟練を要して非正規社員・外注化の流れでは必要要員が十分には得られず次第に廃れつつある検査法になってしまっている。工場検査での発見は原則だが、異常を感じた場合の打音試験ができないのも困る。 (2017/12/19補足)

　日本の新幹線はつくづく幸運続きである。
幸運な重大インシデント例を以下の表に示すが、総て紙一重のタイミングで乗客の犠牲が回避されてきている！
　このほかにも保守検査態勢の工夫と努力で押さえ込んだ部分も大きいのだろうが、そのSKSの幸運続きが、脱線事故は茶飯事のTGVや車輪構造の欠陥で100名を超える犠牲を出してしまったICEとは大きく違うのだ。
しかし、今回の場合、いくつもの異常に気付いてから打ち切りまで徐行運転もなく最高速度300km/h～285km/hで3時間も高速走行させるとは！従前の同種重大インシデントなら異常に気付いたら速やかに停止していた。要調査！重大インシデント認定は当然である。

　一連の経過で気になったのが、日常的に乗務している乗務員の異常音感覚を軽視して高速走行を続け、日常は基本的に静止物の整備を行っていて走行音への慣れは少ない検修係の判断にのみ重きを置いた、あるいは検修係が乗務員の異常感覚を軽視して停止をためらってしまったのではないか？という疑問を生ずる。
　続報によると、検修掛は岡山で3人乗っており、次駅点検の見解を指令に伝えているから、それを無視して運転継続した指令に第一の問題。加えて検修掛に停止点検判断の権限が明確には与えられていないこと。新大阪での乗務員や指令員の交代時にも検修掛の点検意見を聞き逃し、異常音・異臭の情報を引き継げなかったことが判った。次いで広島以前の途中駅で検修掛を乗せる体制はできないのかという問題だろう。また客室の「非常停止ボタン」では乗務員に状況が判らないから、即時停止案件か、走り抜けかの判断ができず車両火災の場合に停止では困るから、早急にビデオ・インターフォン化すべきだろう。家庭用に量産されていて主要部が流用出来れば安価のはず。
主にJR西日本区間で強行走行したことからJR西の体質を問題にするコメントをした番組もあったが、JR東海はそれ以上にガチガチの乗務員不信会社であり、会社の体質説は当たらないように思う。
　車軸折損や、固着など致命的事態になりかねない故障は繰り返されており、今回が初めてではない。以下の重大インシデント相当トラブルだけでも走行装置系の重大インシデント相当としては5回目であり、国鉄JRの外部に「事故調査検討会」→「事故調査委員会」→「運輸安全委員会」が構成されるようになって初めての「重大インシデント認定」ということで、それまでの故障・トラブルはインシデント認定する公的機関がなかっただけである。

　（源：新幹線の間一髪セーフ！集（日記#184））

新幹線の間一髪セーフ！集

運行時トラブル　（＝走行装置系）

東京駅回送車誤出発脱線事故(全出発に絶対停止０₃設置、在来線を含む全ATS・ATC出発信号に直下地上子設置。新幹線の途中駅の出発信号には当初からすべて０₃非常停止ループが設置してあり、東京駅は設計側の設置漏れ！) (1965/08/21)
東海道新幹線浜松手前での車軸折損、（車掌が異常な揺れと台車付近方の火花に気付いて非常停止、低速回送。車軸製造中に停電事故で欠陥車軸発生、工程管理＆探傷強化） (1966/04/25)
鳥飼電車基地回送出場での本線冒進脱線事故で、営業車が衝突寸前に迫り停止、（待機位置手前に「Q点」設置で強制減速停止。70km/hの合流点には本来、必須のものだが落としていた。公表策の０₃ループ延長48m→50mや、油垢清掃は気休めか？） (1973/02/21)
品川信号事故と新大阪信号事故で、停止信号に70km/h現示や、70(→30)km/h信号に210km/h現示と、危険側の誤動作が発生、ATCシステムの穴を露呈して全国標準２周波数変調方式(ATC-1D)への全面改良を促した。 (1974/09/12、1974/11/12)
名古屋駅で380m、岐阜羽島駅での～800m豪雪中過走事故、（速度計軸のブレーキ力を、滑走検知後はゼロ化。700系16両編成ではさらに速度計軸を8、9両目にして先頭付随車16両目Tcとともに制動力40%化、2両目15両目を95%、他5両×2は125%、平均100%×2単位）
　　　　(1965/05/04、1965/12/09、1967/07/23～/11/、1998/08/05)
車軸固着車輪摩耗事故(シンデレラ・エクスプレス事故）、車輪が10cm余摩耗と脱線寸前まで変形。 (1991/光洋精工ベアリング材質ミス)
ブレーキ・ディスク割損飛散事故、床を貫き室内を破壊、団体キャンセルで無人車両（空転過速度、探傷点検強化） ()
ブレーキ・ディスクボルト折損事故、10年間で116本折損（探傷点検強化） (2002/03/01)
台車枠折損で異音・異臭に気づきながら、博多発で小倉から名古屋まで3時間余も徐行せず300～285km/h高速走行を続け、岡山から乗った検修掛員からの次駅停止点検の判断を指令が無視して運転続行、新大阪での乗務員交代時の引き継ぎや、山陽担当のJR西日本指令から東海道担当のJR東海指令への異常引き継ぎも無く、名古屋駅で「WN継ぎ手からの油漏れ発見」として運転打ち切りとなり、台車枠折損寸前（亀裂14cm、残存片側3cmのみ）まで破壊が進んでいることが判り、回送不能となった。 (2017/12/11)

震災関連幸運トラブル
始発15分前発生の阪神淡路大震災で、多くの落橋があっても犠牲ゼロで済んだ幸運は良く知られているが、 (1995/01/17阪神淡路大震災)
東海道新幹線開業('64/10)直前の'64/06新潟地震被害を受けて全変電所に地震計連動遮断器設置で強制停電によりATC無信号を介して非常制動 (1964/06/16新潟地震)
開通前の東北新幹線橋脚が仙台地震で致命的に破損し、新幹線全線の耐震設計の見直しと、海岸近くに地震センサー設置（ユレダス）。耐震化は不十分で阪神大震災後さらに大幅に構造物・橋梁の耐震性を強化 (1978/06/12宮城県沖地震)
新潟中越地震でとき325号が200km/h走行中に脱線し軌道を破損して1.6km走行し傾いて停車したが、対向列車が運良く現場手前で停車できて、トンネル破損、橋梁破損も起こり５トンものコンクリート塊が落下したが、激突せずに済み人身事故には到らずに済んだ。（線路逸脱防止にガードレール設置（JR東海）、軸箱脇にLフック（JR東）など、対応） (2004/10/23新潟中越地震)
仙台駅構内で回送列車が脱線。橋梁機構の共振で地震動が50倍となり、四股を踏む様な形になって脱線。架線柱500本余の折損、駅ホーム上屋崩壊などなど酷い被害は受けたが運行中の車両の被害は無く乗客は無事。 (2011/03/11東日本大震災)
熊本駅発の車両基地行き800系回送列車が直下地震で全車両脱線。軟弱地盤に橋梁が共振しての脱線と推定。脱線箇所は熊本駅付近の低速制限箇所として脱線対応設備はまだなく、当該車両にも脱線逸脱防止対応はなかった。 (2016/04/16熊本地震前震)

　現状、各列車の駅への停止は細かく指示可能で、臨時のぞみへの誤乗乗客を次駅に臨時停車させて乗り換えさせるのは体験しているから、整備工場から検修掛員を送って途中駅で臨時停車させて乗り込ませて点検・調査を求めるくらいは簡単にできそうだ。事情を聞くのとハード点検と複数送れれば理想的だが、新幹線なら列車電話が使えて合流までの間に事情聴取も可能。この辺のバックアップ体制が弱いのではないか？

　先日、JR東海浜松工場見学に、不定期のぞみ号のダイヤで走って浜松工場内に直行するイヴェント列車に乗ったが、名古屋駅の案内表示にその発車時刻が表示されておらず、後続のこだま号と勘違いして誤乗した乗客が多数発生、ところがこの臨時のぞみイヴェント列車を次駅三河安城に臨時停車させて次のこだまに乗り換えさせ、この停車時間に後続のぞみを追い越させてから発車、別の臨時のぞみダイヤで直接、浜松工場に向かったのだった。扱いが敏速で慣れており、日常的にこういう操作をしているものと感じられた。
　　　See→新幹線浜松工場直接乗入見学ツアー参加！日記#409
これを検修掛の送り込みにも採用すべきだ。
　斉藤雅男氏著作の東海道新幹線本（「新幹線安全神話はこうしてつくられた」等）には70km/h～110km/h臨速梃子導入直後に、破損交換部品を持たせた検修掛員を臨時停車で線路脇から拾って故障列車に届けて迅速に修理した例とか、大雪で出勤できない運転士・職員を官舎近くの線路で拾って運行を確保した（1968/02/16）とか、対向列車から検修員を送り込むとか、大阪鳥飼電車基地の河川氾濫水没（1967/07/09）で車両・保線機械は本線上に待避させたものの、転轍機が全滅したのを東京運転所から臨時ひかり号ダイヤの輸送列車を設定、これに転轍機等の復旧資材を載せて送り込んで、東名高速道路もなかった当時に定型であったトラック輸送より丸一日近く早く到着し、迅速修理し、翌々日の検査期間切れ運転支障を出さなかったエピソードが書かれている。「運行時間中の線路内立ち入り禁止原則」もあり、安全確保に、そういう融通は止めてしまったのだろうか？しかし、故障停車列車への対応や、駅単位であれば可能だろう。斉藤雅男氏だからこそ出来た特別の措置という訳ではないだろう。
　続報によると、岡山駅から検修掛が乗って、「次駅停車点検」の判断をしている。これを指令が無視。メンテナンス側の停止点検見解こそ最優先で採用するべきで、ここに運行上の重大ミスがある。岡山停車中に点検しても良かったケースだ。
　新幹線の保線は東海道開業直後から外部発注で行われてきているが、特に経験蓄積を必要とするメンテナンス系現業が軽視されて、さらに外注化が進み、非専門・非正規職員ばかり増えてきて整備能力を落としてないだろうか？

（※）台車ひび割れ報道@2000年春（※）

YYMMDD	記事	内容

00/03/08	（営団日比谷線中目黒脱線衝突事故）
00/03/13	毎日4版11面	列車13本の台車に亀裂/同形式/日比谷線で多発
00/03/15	赤旗10版15面	都営地下鉄の台車亀裂/9編成に44カ所/メーカーは住友金属/大江戸線
00/03/16	赤旗	大阪市営地下鉄でも台車亀裂/住金製車両/98～99年に9台「住金製」大阪でも亀裂/地下鉄台車施工ミスで聴取/運輸省
00/03/17	毎日夕4版12面	大阪市営地下鉄でも台車亀裂/住金製車両/98～99年に9台「住金製」大阪でも亀裂/地下鉄台車施工ミスで聴取/運輸省
00/04/09	読売14版39面	住金製台車を緊急検査/横浜地下鉄40cm亀裂/運輸省全鉄道事業者に通達 /04/03 営団地下鉄銀座線で5台に亀裂、都営地下鉄で65台、大阪市営地下鉄で9台、住金の全国シェア3割、地下鉄はほぼ全日比谷線事故の台車もひび割れ補修品
	日経12版38面
	赤旗10版15面
00/05/12	赤旗10版15面	住金製台車5台に亀裂/JR東など緊急点検名古屋市営地下鉄2台亀裂、山形新幹線つばさ400型2台、営団銀座線01型1台
00/06/07	赤旗10版15面	また台車に亀裂/今度は営団有楽町線
		高速貨物台車にヒビ

台車枠構造としては大別して「鋳造」と「熔接」があり、住友金属製は鉄板を熔接する構造で、FS-nnnといった形式名が付されている。汽車会社製造だとKS-nnn、など。

　また、続報では「台車のひび割れは新幹線では起こらなかったことから、その点検が行政指導による義務的な日常点検作業から外されていて点検漏れを起こした」とあって、驚き！だった。2000年春3ヶ月間の報道だけをみても、8件も報道されていて、新幹線台車を外すべき合理的理由は全くないのに、根拠なく点検義務化対象から外しており、事業者側：JR西日本＆JR東海もそれに無批判に従って点検していなかったこと。リスクを無視する、本来の意味での有害な「安全神話」が蔓延りつつあるあるのでは？

2017/12/17　26:10

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