[215]

BBS
BBS
mail to: adrs
旧
新
Diary INDEX
Geo日記
戻る
LIST
主目次

JR西日本は本気で反省しているのか?
福知山線尼崎転覆事故4周年、信楽高原鉄道事故18周年


JR西日本[安全基本計画]'08/4/1 p4〜5抜粋

A リスクアセスメント
「あり得ることは起こる」・・・・・との視点で臨むp5L10
 なお、リスクアセスメントは、労災の世界で定着しつつありますが、鉄道運転事故への適用は 初めての試みです。

B 事故の概念の見直し
4. ヒューマンエラーは結果であり原因ではないとの観点から、従来の「社員の取扱い誤り」と いう事故区分を廃止します。

 今回の事故の概念の見直しにより、これまでのヒューマンエラーを中心とした分析や対策を改 め、安全上問題のある事象に対する分析や対策をより幅広く行うこととします。

●再発防止方針
 JR西日本が関係した大惨事として今年は尼崎事故から4周年('05/4/25)、信楽高原鉄道事故から18周年('91/5/14)を経たわけであるが、この間のJR西日本の安全方針上の改善はどの程度見られたのだろうか?
 外部公表文書上は尼崎事故直後('05/5/31)に公表した「安全性向上計画」に続く2度目の「安全基本計画」('08/4/1)で表面的には右カコミに示すようなコペルニクス的転換と言うべきスタンスの切り替えは表明された。「あり得ることは起こる」・・・・との視点で臨むp5L10、というのはまさに「曲線過速度転覆はあり得ない」とか、「注意信号制限速度以上での進入はない」という「鉄道の常識」で速度照査が設置されずに尼崎事故に至ったことへの痛烈な反省と取れ、オペレータ・エラー絶滅主義ではなく、エラー発生を前提に致命的事態発生を抑止する当たり前の安全方針に切り替える宣言と取れるのだが、それが本気で全社に貫徹・実施する方針なのか、それとも「表明」で糾弾世論からの風除けを図るだけのアリバイ作文なのかは発表以降の同社の具体的行動で検証するしかない。

●現場には経文を示すが、本社側行動は吾関せず!
 経過を辿れば、尼崎事故直後にJR西日本が作成した安全対策文書草案は当該運転士エラー唯一原因論で埋まっていて国交省から厳しく突き返され、日航事故の対策文書を非公式に示されて何とか先出「安全性向上計画」を形にしたという裏話が報じられていた。オペレータエラー発生前提で事故防止を考える発想がJR西日本には全くなかったのである。尼崎にしろ信楽にしろエラーを冒した運転士個人、駅長代行業務課長個人の責任で、会社には直接の責任はないという立場で一貫している。事故直後の対策文書「安全性向上計画」も、現場からの報告内容にエラー許容とするのみで、事故防止の対策には含めないという頑迷ぶりだった。安全確保に「エラーを冒さない」は乗務員・現業の絶対的規範であるが、組織としての安全対策は乗務員規範では不適切で、万が一のエラー発生を前提に致命的事態回避を追求するものであることには気づかない様である。(See→日記#122「安全性向上計画」批判'06/06

  • 信楽4次訴訟

     この個人責任論、発生箇所唯一責任論は信楽事故対応で今でも一貫していて、昨年6月、JR西日本は滋賀県と旧信楽町である甲賀市に対して信楽事故補償と諸経費のほとんど全部90%余を押し付ける訴訟を起こしている。(See→日記#193)。
     信楽事故民事訴訟の中心的争点はまさに、この事故発生箇所のオペレータ個人と所属組織なのか、事故にいたる様々な要因をブロックする責任から直接関連事業者に賠償責任があるのかが刑事裁判で1回、民事裁判で地裁、高裁と2回、都合3回争われて全ての裁判で、事故直結のエラーを冒したオペレータだけでなく、事故発生状況を作ったものにも責任が及ぶ=JR西日本にも大きな責任が及ぶことを判示された。最高裁への上告は憲法違反、あるいは重大な判例違反以外は認められなくなって、民事事件としては高裁判決で事実上確定したから、その脱法的上訴として昨年「補償金負担割合訴訟」が提起されたわけである。この確定した民事裁判の争点解説としては信楽遺族会提訴団と弁護団が刊行した「信楽列車事故・JR西日本と闘った4400日」現代人文社05/05/30刊p131L7〜、p93L3〜p95に詳しい。安全が綻びて事故として顕在化した場所のみを問題にして追及するJR西日本の主張は通らないということだ。それはJR西日本自身が公表した「安全基本計画」の内容(右囲み欄)とも一致する。(「安全基本計画」は従前のJR西日本の姿勢に比べてコペ転の様変わりなのだ。)

     それなのに画期的な「安全基本計画」公表の2ヶ月後には脱法的に4度目の個人責任論の裁判を起こして損害賠償費用のほとんどを実質滋賀県に押し付けるというのはどういうことか。安全基本計画の主旨に矛盾し、本気の実施を疑わせるものではないか。少なくとも本社の方針決定部・法規担当部門が「安全基本計画」に対して我関せずであることを示しており、ここに真っ先に強力な教育を実施する必要があるが、その方針決定が上層部一体では自発的に直されることはなく、本心ではない方針はやがて色褪せて元の木阿弥に返って更なる犠牲を貪るほかないだろう。

    ●領域外制御厳禁原則のハード的意義
     加えて、JR西日本には、まだ裁判で指摘されていない重大過失がある。何度か当ページの他稿で触れたが、JR西日本が行なったCTCの領域外制御、信楽鉄道小野谷信号所上り出発信号に対する方向優先梃子設置の問題である。もし信楽鉄道が亀山CTCセンターの領域内であれば、信楽駅出発信号の赤固定現象はすぐに操作した亀山CTCに認識されてあれこれ対応が採られ事故にはなっていない。現に亀山CTC制御による貴生川駅での信楽線信号異常現象はその場で詳細に把握されて臨時の回避措置がマニュアルとして明記され、改修要求が出されている。信楽側に同時に生じた不具合だけが領域外であることで把握されず、事故に繋がっている。なにより事故発生当夜から3回にわたって操作マニュアルを改竄していることは、JR西日本側が問わず語りに重大責任を認めた「行動証拠」というべきものである。

     尼崎電車区運転士自殺事件対応

     尼崎電車区運転士自殺事件というのは、ATS-P車上装置の運転台エンド交換切換タイミングを乗務員にきちんと教育していなかったことで、折返し駅で車掌がATS-P表示灯が消えてないことに気付いて運転士を呼び、研修係を呼んだため出発が50秒遅れたことを以て、「業務知識不足」を採り無期限の懲罰的日勤教育という執拗で組織的なパワハラに晒して自殺に追い込んだ事件である。

     ATS-Pは停車中の転動防止機能も担っていて、車上に後から設置されたため前後運転台の切換タイミングが車種毎に微妙に異なっていた。JR東日本ではブレーキハンドル連動ATS投入への改造工事中に未対応クハ200が誤出発してスーパーあずさ大月衝突事故'97/10を起こしている。JR西日本の201系では逆転器レバー操作連動の模様だが、運転教習所ではそれを教えてないことがかなりあった様だから、改めて質問されても答えられない運転士は多かったとされる。反対側の運転台を有効にして運転装置を操作して始めてATS-P車上装置の切換が行われるから、折返し発車前で無操作の待機時に車掌側のATS-P車上装置が有効なのは正常動作なのだが、車掌も運転士もそれを教えられてなかった。
     かって201系列車の両端の運転台にブレーキハンドルを嵌め込むとどうなるか?!ブレーキ操作不能!という論議がBBSで闘わされていて、それで暴走し事故になった私鉄もあったが「ATS電源未投入防止装置」の外し振りといい国鉄JR系は論理設計が苦手なのだろうか?警報だけでなく強制投入すれば良いだろうに!この教育不十分は総武線船橋駅追突事故と全く同じ構造だ。B型車警は信号電源が停電すると鳴りっぱなしになるが、乗務員教育では「信号電流を1秒断にして停止信号を車上に伝える」としか教えてないため、ベルが鳴り続ける理由が判らずATSをいじっているうちに先行列車に接近、止めきれずに追突したものだ。動作原理を教えたわけではなく、まして信号停電など異常時の動作など教えてなかった。理解していた乗務員が居たのは会社の教育ではなく個人的努力によるものだ。

     ATS-Pエンド交換時の微妙な動作など軽視して教えない教官が居て不徹底だというのに、教わってない運転士に対して無理矢理反省文を求めて無期限日勤教育としていじめ抜いたら真面目な人ほど解答不可能に陥り耐えきれず事故になりやすい。現在の労災認定基準なら充分拾われる内容だ。最近の新聞(5/20)には部下からの嫌がらせで配転直後に自殺した事件の労災認定判決さえ報じられている。JR西日本やJR東海の日勤教育は職務権限を悪用して組織的に無期限でいじめ抜くもっと酷いものではないか。

     服部さん損害賠償請求訴状
    http://www.jr-souren.com/outlaw/sojou.htm
    JR総連サイトより
     主たる主張がこの準備書面の範囲だとしたら、自殺と日勤教育の因果関係=業務起因性主張・立証が若干弱い様に思う。判決ではそこを口実に負けている。
     業務起因性立証は労災申請裁判の中核を為す部分で、労災認定に反対し続ける会社に対し、職場実態調査を突き付け、時にはパワハラ労災の原因者からナマデータを出させたり、御用組合員を含む全従業者事情聴取を行ったりして実態を把握し、会社が完了生産量を示して「過酷な労働量ではない」と主張するのに対して、原因者である現場長などから得た膨大な不良手直し作業量を突き付けて粉砕し、当該職場の圧倒的世論や、劣悪な職場環境を示してビラなどによる大宣伝と併せて強力な職場世論を形成して労災申請却下を困難にし、会社には労災認定を尊重させることが不可欠である。認定されても会社が認めなければ勝手に治癒認定されて身分保障を打ち切られ私傷病退職扱いで終わりなのだから。
     逆に労働省が長期療養労災患者2400人の追放・解雇を図った事件では、多くが泣き寝入りで終わったが、労働組合が全面支援して労災関係の事務作業を引き受け、労働省の勝手な治癒認定=解雇許容に反対して主張・立証し、審査請求、再審査請求で解雇させない闘いを進めるうちに現実にリハビリ就労を経て職場復帰を果たして解雇できなくして、会社側の意を呈した「治癒認定」を無意味にした例もある。
     何らの責めもなく恣意的にリストラ解雇やパワハラを受けても働き続けなければならない一般労働者の職場実態をまるで知らない、いわば世間知らずで、大会社=正義の誤ったバイアスのある体制擁護型裁判官を説得する上で、組合組織を越えた全乗務員面接調査とか、数値集計とかを多層的に立証する、すなわち組合機関挙げてのバックアップ体制が足らなかったのではないだろうか。裁判官の偏向が敗訴の主因である可能性は大きく残るが、類似事件での勝利判決も少なくない。TVカメラに向かって格好良く喋ったところで一時的な煽りはできても、世論と客観事実で裁判の結論を強く縛っていく力にはならない。それも「ATS-Pなら起こらなかった」などと乗務員組合幹部なら言ってはならない間違いを得々と言い募ったから労働組合見解の信用性を貶める愚挙になった。
    「ATSがSかPかに関わらず、簡単な過速度防止装置設置で防げた事故」と一部マスコミの誤報を訂正する形で解説していたら専門労働者の組合見解として一目置かれ信頼を集められたものを、………表に立つ者ほど仕事についての広く深い知識と見識が求められるのだ。

     この点、浅草橋駅焼き討ち事件や信号ケーブル切断事件、血生臭い内ゲバ殺人などの暴挙に関与する極左中核派主導として地域労働組合の多くからは全く相手にされない千葉動労が、183系特急車導入直後のダイヤ改正での無茶なスピードアップに反対して闘争を組織、組合機関が地点別に独自の速度制限を設定して新ダイヤ10分遅れ運転を定着させ、30kg/mレールに木製枕木もあった房総各線の路盤強化を決定させ、全国の過速度ダイヤ修正のきっかけとなった安全闘争は鉄道員からは未だに高く評価されている。当時の組織率94%でセクトではない全運転士が遵守するような妥当な制限速度を組合機関が直に制定できる業務能力があったと云うことだ。但し普通列車がY現示45km/h制限をいつも37km/h前後で走るような緩い運転は地域乗客として勘弁して欲しいのだが、無茶を強行して失敗した当局側からは改善要求できなくなっている様だ。運転速度の目隠しテストに出くわしたが、Y現示で減速して速度計の目隠しを取ると速度計は38km/hを指しており、日常的運転として染みついている様である。この辺は嘗てのプロのこだわりを取り戻して欲しいもの。


     裁判上は方向優先梃子設置が信楽に無断か同意かの争いとなってその点は敢えて結論を出していないが、信楽側がたとえ誤って設置に同意していたとしても、領域外制御厳禁の原則は、冒せば領域外の動作状況を把握できなくしてトラブル対処を極めて困難にする絶対的タブーだから裁判上の争点たり得ない。だからこそ両者打ち合わせの場で発言権のほとんどない工事外注業者の一部長指摘でJR西側が一旦は撤回したものである。普通は外注業者の技術内容に関する言い分など通らない、それほど絶対的なタブーなのだ。後日、JR西日本から制御盤製造工場に連絡が入り、出荷直前の信楽駅の制御盤から小野谷上り出発信号の抑止ボタンが撤去されたことは双方の証言で一致している。この時点までは亀山CTCからの方向優先梃子制御が撤回されていたことは明らかだ。だからこそJR西日本から工場に改造連絡を入れた訳だが、この改造連絡時にJR西日本が「方向優先梃子設置」を伝えたかどうかが争われているが、信楽鉄道本体に伝えているという明確な主張はないし、設計文書を送った事実もないから「未連絡」であるし、そもそも発注者を経ずに製造仕様変更が行なわれること自体に不当性・違法性があるではないか。製造業の感覚・慣習としては変更の設計図面無しに製品を改造するとか、発注者抜きに第3者が仕様変更を指示するなど有り得ない暴挙だ。仕様変更が絡めば少なくとも打合せのその場でメモやスケッチをコピーしたりFAXで送って仮の書類を作り、後日正式図面に差し替えるのが一般製造業の常識だ。だから図面無しで改造して出荷してしまった製造側にも責任の一端はあるが、やらせた側:JR西日本からは主張できないもので、鉄道業界は未だこんなデタラメな変更が無抵抗で行われるほどの別世界なのだろうか?ATS-P速度制限に多数の「速度制限設定ミス」を生じさせた速度制限規定の多元規定、一元規定化未了問題も同類の経営側マネージメント不良問題である。どんなに複雑な制定経過を辿った規定でも来歴を追えば必ず最新の規定情報に辿り着ける規定管理・図面管理は経営上最低限の管理方式だろう。それが実現されていないで組合潰しの労務管理のみが幅を効かせ横浜人活事件の様な刑事事件でっち上げまでする前近代的デタラメさが国鉄JRにはまだそこらじゅうに残っているのだろうか?

     懲罰的日勤教育推進、
      尼崎電車区運転士自殺事件対応

     尼崎事故調査委員会最終報告書('07/6/28)が示している事故発生の直接原因は、理不尽な懲罰的日勤教育を怖れた運転士が、直前の過走についての車掌と指令との列車無線交信傍受に集中してしまい、70km/h速度制限のあるカーブでの制動操作を失念した可能性の極めて強いことを、秒単位の交信タイムテーブルを示して詳述している。
     これは最終の意見聴取会('07/2/1日記#145参照)でJR西日本丸尾副社長が懲罰的日勤教育有用論を強弁してその場で撤回を求められたが拒否して押し通したことに対する駄目押しの具体的指摘になっている。世論も尼崎事故調も乗務員教育一般を否定したのではなく、業務に全く無関係のパワハラ(パワーハラスメント)型懲罰の反省を求めているのだが、それを真っ向から否定して非条理で恣意的な懲罰を全面擁護する主張を行った。そういうJR西日本の姿勢に一般的な欠陥指摘では到底足らないから、異例の念入り指摘になっている訳である。尼崎電車区日勤教育自殺事件では、裁判官は騙し続けて労災却下判定を確定させても同じ立場で責められている職場の労働者は納得させられない。会社は懲罰的日勤教育に対する根本的反省とそれに基づく解決を提起すべきである。
     尚、交信傍受集中説への異論として、元国鉄乗務員の金沢工大永瀬和彦教授が運転士異常発生原因とも取れる意見書を出し、2月の公聴会でも発言しているが、当事者が亡くなって確認試験ができないから、その可能性を全面否定はできないだけであり、事故直前に正常操作であったことを示す制動操作記録や解剖所見もあって、JR西日本幹部が「事故調はひよっこ」などとはしゃぐような内容には到底達していない。(See→日記#188:かなり言い過ぎ?永瀬金沢工大教授の尼崎事故調叩き)

     JR西日本が馬鹿げた懲罰的日勤教育有用論にこれほどまでに固執するのは、オペレータエラー・個人責任唯一論から抜け出せず、社の方針としてオペレータエラーを前提に事故被害抑制を図る立場にはないことを端的に示すものである。現状では「安全基本計画」は社外向けの風除けのための目眩まし作文に過ぎない。本気の改革・改善であれば、現業だけでなく基本方針を決定する本社経営部門にもコペ転的新方針「安全基本計画」を徹底すべきである。

     なんと1年半で7人!自殺者続出!
    JR西日本の「社内いじめ」を遺族が告発

    Friday'01/10/19p22-23
    FRIDAY 2001/10/19号p22〜23
    [JR総連公式サイトへ] 18字×103行 

    cf.
    [193]. JR西日本4度目の責任論蒸し返し 信楽事故補償を県・市に押し付ける裁判提訴 2008/06/19 23:55
    [188]. かなり言い過ぎ?永瀬金沢工大教授の尼崎事故調叩き  *** 2008/05/14 00:55
    [187]. 領域境界無視設計が根本原因では?信楽事故   *** 2008/04/22 22:55
    [185]. JR西日本がコペ転的安全綱領,「ヒューマンエラーは結果であり原因ではない」 2008/04/19 23:59

  • JR西日本[新安全基本計画]08/04/04→ http://www.westjr.co.jp/anzen_kihonkeikaku/pdf/kihonkeikaku_00.pdf
  • 尼崎事故調査委員会最終報告書('07/6/28)
      サーバー変更:http://araic.assistmicro.co.jp/ → http://jtsb.mlit.go.jp/jtsb/
    [145]. 自ら酷くする事故誘引体制!全然理解してない!JR西日本   *** 2007/02/01 21:00
    [122]. 「安全性向上計画」批判  *** 2006/06/01 21:00


    2009/05/14 23:55

    [Page Top↑] 旧
    新
    戻る